醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。未來(lái)，醫(yī)保支付將更科學(xué)、更精細(xì)。

3月10日，全省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)暨長(zhǎng)株潭區(qū)域統(tǒng)籌推進(jìn)DRG改革啟動(dòng)大會(huì)在長(zhǎng)沙召開(kāi)，這標(biāo)志著全省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)全面推進(jìn)，長(zhǎng)株潭區(qū)域統(tǒng)籌推進(jìn)DRG改革工作全面啟動(dòng)。

3年后，這兩套針對(duì)住院行為進(jìn)行醫(yī)保支付的新模式，將引領(lǐng)湖南醫(yī)保進(jìn)入“打包付費(fèi)”新時(shí)代，更將進(jìn)一步提升人民群眾的“醫(yī)保獲得感”。

傳統(tǒng)支付方式有弊端，改革勢(shì)在必行

患者就醫(yī)住院過(guò)程中，用多少項(xiàng)目結(jié)算多少費(fèi)用，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。這是以往我國(guó)醫(yī)保傳統(tǒng)的支付方式：按項(xiàng)目收費(fèi)。

隨著人民群眾生活水平不斷提高，看病就醫(yī)剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)，醫(yī)保基金多支出。

在此背景下，2019年和2020年，國(guó)家正式啟動(dòng)DRG和DIP支付方式改革試點(diǎn)。

何謂DRG/DIP支付方式?總的來(lái)說(shuō)，它是兩套針對(duì)住院行為進(jìn)行醫(yī)保支付的具體模式。通俗地講，兩者均為“一口價(jià)”打包付費(fèi)的方式。

DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說(shuō)，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個(gè)體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，通俗地稱以“病組”為單元，每一個(gè)診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

DIP付費(fèi)，即按“病種”分值付費(fèi)，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)。

也就是說(shuō)，DRG/DIP付費(fèi)是以“病組”或“病種”為單元來(lái)“打包”付費(fèi)，超出“打包”部分的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)。與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，能夠幫助醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理的同時(shí)，兼顧臨床發(fā)展。

“這是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)保工作決策部署的具體舉措，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)鍵，是推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要契機(jī)，是提升群眾醫(yī)保獲得感的現(xiàn)實(shí)要求。”省醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)王運(yùn)柏表示。

“一口價(jià)”打包，惠及三方

乍一看，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保基金跟醫(yī)院之間的關(guān)系，跟普通參保人關(guān)系不大。其實(shí)，這項(xiàng)改革惠及三方。

“這將促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本，進(jìn)一步提高疾病診治能力。”省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長(zhǎng)鄧潔云表示，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，原來(lái)靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保部門(mén)在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。

對(duì)參保患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)院控制成本后，對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目變少了，患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了，個(gè)人負(fù)擔(dān)也就減輕了。

對(duì)醫(yī)保工作而言，將進(jìn)一步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“用有限的醫(yī)保基金為參保人購(gòu)買(mǎi)更高質(zhì)量的服務(wù)”，確保每一筆醫(yī)保基金都用在刀刃上。

“歸根到底，最終目的是為了幫助群眾‘看好病、好看病’，向‘看病難、看病貴’告別。”在鄧潔云看來(lái)，除了省錢(qián)之外，今后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必會(huì)降低患者住院平均日，另一層面而言，也更好地保證患者住院的病床供應(yīng)。

試點(diǎn)已先行，三年覆蓋全省

事實(shí)上，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的探索已在我省一些城市開(kāi)始。

2019年5月，湘潭、郴州分別被列入國(guó)家和省級(jí)DRG改革試點(diǎn)城市，去年6月起，兩市均已在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi);2020年11月，常德、益陽(yáng)、邵陽(yáng)成為國(guó)家DIP試點(diǎn)城市，截至去年9月底前，三市均已完成全部基礎(chǔ)工作。

目前，各試點(diǎn)城市醫(yī)院精細(xì)化管理得到加強(qiáng)，醫(yī)保基金使用績(jī)效明顯提升，此外，在不合理醫(yī)藥費(fèi)用擠出效應(yīng)明顯的同時(shí)，因患者住院天數(shù)下降、治療周期縮短等，患者家庭負(fù)擔(dān)一定程度減輕。例如，2021年湘潭市8家試點(diǎn)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)費(fèi)較2020年同比下降19.25%，住院醫(yī)療總費(fèi)用較往年同期同比降低19.45%，參保患者次均自付費(fèi)用較2020年減少435元。

試點(diǎn)先行，逐漸覆蓋。據(jù)悉，到2024年底，所有市州將全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果;到2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

眼下，一張“三年全普及”的路線圖，已規(guī)劃清晰。如何發(fā)力?成為下一步的問(wèn)題。

“新方式必定為技術(shù)運(yùn)用、管理機(jī)制等各方面帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，面對(duì)新的發(fā)展契機(jī)，我們應(yīng)該抓緊跟上。”湖南省人民醫(yī)院院長(zhǎng)譚李紅表示，下一步，醫(yī)院將加大培訓(xùn)，特別是幫助管理人員熟悉、掌握疾病分類管理，根據(jù)規(guī)律實(shí)現(xiàn)高效率。同時(shí)，對(duì)于內(nèi)部績(jī)效考核也將作出相應(yīng)調(diào)整，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)新環(huán)境，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

“未來(lái)，應(yīng)充分發(fā)揮試點(diǎn)地區(qū)示范作用，指導(dǎo)其他市州選定適合本地的支付方式并逐步推進(jìn)改革，進(jìn)一步抓好數(shù)據(jù)治理、病案質(zhì)控和信息建設(shè)等工作。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極作為，主動(dòng)擁抱“新時(shí)代”，更加注重內(nèi)部成本控制、促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)管理。同時(shí)，要用好大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管等手段，嚴(yán)防“編碼高套”“分解住院”“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“推諉重病人”等問(wèn)題。(記者 周倜 段涵敏 )